OHSS急救时的注意事项

卵巢过度刺激综合征（Ovarian Hyperstimulation Syndrome，简称OHSS）是辅助生殖技术中一种较为常见但潜在危险的并发症，尤其在体外受精（IVF）周期中使用促排卵药物后发生率较高。它本质上是由于外源性***（如hCG、FSH、LH等）过度刺激卵巢，导致多个卵泡发育并分泌大量血管活性物质，引发全身性毛细血管通透性增加，体液从血管内大量渗出至第三间隙，造成腹水、胸水、血液浓缩、电解质紊乱，甚至多器官功能障碍。OHSS多见于年轻、瘦弱、多囊卵巢综合征（PCOS）患者或对促排卵反应过度的女性。其临床表现从轻度的腹胀、恶心到重度的呼吸困难、少尿、休克不等，严重者可能危及生命。因此，一旦确诊或高度怀疑OHSS，必须立即启动急救流程，采取及时、精准、个体化的干预措施。

在OHSS的急救过程中，首要任务是迅速评估患者的病情严重程度。根据国际公认的Golan分级标准，OHSS可分为轻度、中度和重度三个等级。轻度OHSS患者通常表现为卵巢增大（直径5–12 cm）、轻度腹胀、恶心等，多为自限性，可在门诊观察处理。而中度至重度OHSS则属于急症范畴，尤其是重度OHSS，常伴有腹水明显、血细胞比容升高（>45%）、白蛋白降低（<30 g/L）、少尿（<500 mL/24小时）、肾功能异常、胸水、呼吸困难，甚至出现血栓栓塞、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）或急性肾损伤（AKI）。急救医生在接诊此类患者时，必须在5分钟内完成初步生命体征评估：包括血压、心率、呼吸频率、血氧饱和度、意识状态等。若发现患者存在低血压、心动过速、呼吸急促或意识模糊，应立即启动急诊抢救流程，开通静脉通路，进行心电监护，并准备血气分析、凝血功能、肝肾功能、电解质、D-二聚体等关键检查。值得注意的是，OHSS患者常因体液外渗导致“假性低血容量”，即虽然体重增加、腹水明显，但实际有效循环血量不足，极易误判为单纯液体过多而限制补液，这在急救中是致命错误。因此，判断容量状态必须结合血细胞比容、中心静脉压（CVP）趋势、尿量及乳酸水平综合评估，避免过度利尿或补液不足。

在急救处理中，液体管理是OHSS治疗的核心环节。由于毛细血管渗漏综合征的存在，外源性输入的液体极易再次渗入腹腔或胸腔，加重水肿和器官压迫。因此，补液策略必须极为谨慎。目前国际共识推荐使用等渗晶体液（如乳酸林格液或生理盐水）进行容量复苏，但应避免大量快速输注。理想情况下，应采用“小剂量、持续性”补液原则，目标是维持尿量在0.5–1.0 mL/kg/h，中心静脉压在8–12 cmH₂O之间。对于已出现少尿或肾功能受损的患者，可考虑使用羟乙基淀粉（HES）等胶体液，因其分子量较大，能在血管内停留更久，有助于维持胶体渗透压，减少液体外渗。然而，近年来多项研究提示HES可能增加急性肾损伤风险，尤其在重症患者中应慎用。因此，越来越多的生殖医学中心倾向于使用人血白蛋白（如20%白蛋白）作为首选胶体补充，既可提升血浆胶体渗透压，又能结合游离脂肪酸和毒素，改善微循环。一项2022年发表于《Human Reproduction》的多中心研究显示，在重度OHSS患者中，早期使用白蛋白联合晶体液，可显著降低ICU入住率和腹腔穿刺率。此外，补液过程中必须密切监测电解质，特别是钠、钾、钙和镁，OHSS患者常因呕吐、摄入不足和肾小管功能紊乱出现低钠血症或低钾血症，需及时纠正，以防心律失常。

除了液体管理，抗凝治疗在OHSS急救中同样至关重要。由于血液浓缩、血小板激活和血管内皮损伤，OHSS患者处于高凝状态，静脉血栓栓塞（VTE）风险显著升高，尤其是下肢深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE），后者是OHSS致死的主要原因之一。研究数据显示，重度OHSS患者VTE发生率可达5%–10%，远高于普通人群。因此，一旦诊断为中重度OHSS，应立即评估血栓风险，常规进行下肢静脉超声筛查，并启动预防性抗凝。目前推荐使用低分子肝素（如依诺肝素40 mg皮下注射每日一次），除非存在活动性出血或血小板严重减少。对于已怀孕的OHSS患者，抗凝治疗需持续至产后6周，因妊娠本身也是血栓高危因素。值得注意的是，部分患者因腹水压迫下腔静脉，导致下肢静脉回流受阻，进一步增加血栓风险，此时应鼓励患者在床上进行踝泵运动，必要时使用间歇性充气加压装置（IPC）辅助预防。若患者出现突发胸痛、呼吸困难、血氧下降，应高度怀疑肺栓塞，立即行CT肺动脉造影（CTPA）确诊，并根据情况启动溶栓或介入取栓治疗。

疼痛管理也是OHSS急救中不可忽视的一环。许多患者因卵巢显著增大、腹水压迫而出现持续性下腹胀痛，甚至难以平卧。此时应避免使用非甾体抗炎药（NSAIDs），因其可能抑制前列腺素合成，影响肾血流，加重肾功能损害。推荐使用对乙酰氨基酚作为一线镇痛药，必要时可谨慎使用弱阿片类药物如曲马多。对于剧烈疼痛且腹水较多者，可在超声引导下进行腹腔穿刺引流，每次放液不超过1000–1500 mL，避免过快减压导致循环不稳定。同时，应密切监测患者呼吸功能，胸水较多时可导致肺不张和低氧血症，必要时行胸腔穿刺或放置胸腔引流管。此外，OHSS患者常伴有恶心、呕吐，影响口服摄入，需通过静脉补充能量和维生素，尤其是维生素B1（硫胺素），以防韦尼克脑病，这在长期禁食或营养不良患者中尤为关键。

在急救过程中，多学科协作至关重要。OHSS的处理不仅涉及生殖科医生，还需急诊科、重症医学科、肾内科、麻醉科和护理团队的紧密配合。例如，当患者出现急性肾损伤时，可能需要连续性肾脏替代治疗（CRRT）以清除炎症介质、纠正电解质紊乱；若发生ARDS，则需转入ICU进行机械通气支持。此外，心理支持也不容忽视。许多OHSS患者正处于试管婴儿周期中，既期待怀孕，又因突发严重并发症而焦虑不安。医护人员应在急救同时，给予充分沟通和心理疏导，帮助患者理解病情、配合治疗。有研究指出，良好的医患沟通可显著降低患者的应激水平，促进康复。

从更深层次来看，OHSS的急救不仅是对生理危机的应对，更是对现代生殖医学伦理与技术边界的反思。随着辅助生殖技术的普及，越来越多的女性接受促排卵治疗，OHSS的发生率虽有所下降（得益于GnRH激动剂触发、冷冻胚胎移植等策略的应用），但仍无法完全避免。这提醒我们，医疗干预必须始终以患者安全为第一原则，而非单纯追求取卵数或妊娠率。例如，在制定促排方案时，应充分评估患者的年龄、AMH水平、窦卵泡数等指标，采用个体化剂量，必要时采用“温和刺激”或“微刺激”方案。对于高风险患者，应优先选择GnRH激动剂触发而非hCG，以显著降低OHSS发生率。此外，全胚冷冻策略（Freeze-all）的应用，即在取卵后不进行新鲜移植，待卵巢恢复后再行冻胚移植，已被证实可有效预防晚发型OHSS。

综上所述，OHSS急救是一项复杂而紧迫的临床任务，要求医护人员具备快速识别、精准评估和多维度干预的能力。从液体管理到抗凝治疗，从疼痛控制到多学科协作，每一个环节都关乎患者的生命安全。未来，随着生物标志物（如AMH、VEGF、IL-6）的深入研究和人工智能预警系统的应用，我们有望实现OHSS的早期预测和精准干预，真正实现“防大于治”的医学理念。

我的看法：OHSS虽然是一种医源性并发症，但其背后反映的是现代医学在追求生育效率与保障患者安全之间的平衡问题。急救处理固然重要，但更重要的是预防。医生应在治疗之初就具备风险预判意识，尊重个体差异，避免“一刀切”的促排方案。同时，患者教育也应加强，让接受辅助生殖的女性充分了解OHSS的风险与征兆，做到早发现、早就医。唯有医患携手，才能在追求生命的道路上走得更稳、更远。